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重拳打擊欺詐騙保行為

絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”

3月29日,濰坊市舉行“打擊欺詐騙保行為維護(hù)醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式。

當(dāng)天,根據(jù)山東省統(tǒng)一部署,濰坊市采取市、縣聯(lián)動(dòng)的方式,在市直和全市16個(gè)縣市區(qū)、市屬開發(fā)區(qū)同步展開“打擊欺詐騙保行為　維護(hù)醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動(dòng),拉開了新一輪打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)治理行動(dòng)的序幕。

醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢,維護(hù)醫(yī)保基金安全是各級(jí)醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責(zé)。“絕不讓醫(yī)保基金成為新的‘唐僧肉’!我們組織開展集中宣傳月活動(dòng)和專項(xiàng)行動(dòng),就是要加大宣傳警示力度,在全社會(huì)形成全民動(dòng)員、全民參與的強(qiáng)大聲勢(shì),加快構(gòu)建動(dòng)態(tài)監(jiān)管、失信懲戒相結(jié)合的監(jiān)督和懲戒體系,管好用好醫(yī)保基金,保護(hù)好人民群眾的‘救命錢’。”濰坊市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)陳延愛說。

記者了解到,濰坊市按照“零容忍”的要求,建立完善制防、人防、技防“三防”并進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)防控模式,始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

記者從《濰坊市開展欺詐騙取醫(yī)療保障專項(xiàng)行動(dòng)方案》上看到,濰坊市明確列出五個(gè)類別單位(人員)的20余項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容,主要包括:縣級(jí)以上大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不合理診療等行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為；定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買非醫(yī)保用品等行為；參保人員重點(diǎn)查處偽造票據(jù)騙取基金、冒名就醫(yī)、套取藥品耗材非法牟利等行為。此外,他們還加快建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、案件查辦、信用管理和責(zé)任追究四項(xiàng)制度,積極構(gòu)建“不敢違、不能違、無(wú)法違、不愿違”的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制,確保了工作常態(tài)長(zhǎng)效。

3月29日晚,昌樂縣醫(yī)保局組織檢查組對(duì)縣城10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查,發(fā)現(xiàn)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在履行協(xié)議不全面、掛床住院等問題,隨即對(duì)其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,并限期整改。據(jù)介紹,專項(xiàng)行動(dòng)中,濰坊市綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、專家審查、第三方檢查等形式,采取不下通知、不打招呼、直奔檢查現(xiàn)場(chǎng)、直達(dá)預(yù)警部位的“兩不兩直接”方式,重在發(fā)現(xiàn)問題,查處違規(guī)行為；對(duì)上級(jí)移交的、群眾舉報(bào)的各類線索,迅速核查,限時(shí)辦結(jié),實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、舉報(bào)線索復(fù)查、智能審核排查三個(gè)“全覆蓋”。

面對(duì)海量數(shù)據(jù)信息,如何迅速定位異常情況?濰坊市醫(yī)保局有自己的心得:充分發(fā)揮信息技術(shù)作用,利用“互聯(lián)網(wǎng)+”,打造“技防”監(jiān)管線。他們圍繞“本地化、智能化、精準(zhǔn)化”,開發(fā)了具有濰坊特色的醫(yī)保監(jiān)管信息平臺(tái),形成了“事前提醒、事中預(yù)警、事后追責(zé)”的醫(yī)保監(jiān)管新模式。記者看到,適時(shí)上傳的疾病診斷、手術(shù)名稱等43項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù),自動(dòng)進(jìn)行多維度關(guān)聯(lián)比對(duì),發(fā)現(xiàn)異常情況當(dāng)即報(bào)警。四級(jí)調(diào)研員于曉偉告訴記者,他們建立起了精確到亞目的疾病診斷信息庫(kù)和精確到細(xì)目的手術(shù)編碼庫(kù),明確了16項(xiàng)醫(yī)囑信息上傳指標(biāo)和27項(xiàng)病案首頁(yè)上傳指標(biāo),首批加載7條事前提醒規(guī)則、18條事中預(yù)警規(guī)則,建立了藥品串換、虛假就醫(yī)等6個(gè)風(fēng)控模型,將整個(gè)就醫(yī)過程納入監(jiān)管范圍,監(jiān)管的觸角延伸到醫(yī)療服務(wù)行為的全過程。“監(jiān)管的關(guān)口前移,由原來(lái)的事后審核、反饋、扣費(fèi),監(jiān)管對(duì)象被動(dòng)接受,到現(xiàn)在的根據(jù)提醒和預(yù)警信息,主動(dòng)采取措施避免違規(guī)違法行為。”目前,事前、事中模塊已在全市16家二級(jí)以上綜合醫(yī)院上線運(yùn)行,接入372個(gè)科室、1893個(gè)工作站；事后審核模塊已覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)院。

濰坊市打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)取得階段性豐碩成果。2018年以來(lái),智能系統(tǒng)異常提醒累計(jì)87萬(wàn)條,審核出可疑數(shù)據(jù)16萬(wàn)條,實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的100%全覆蓋初審。全市現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店近千家,其中,約談63家、暫停結(jié)算8家、解除協(xié)議1家,追回醫(yī)保基金450.4萬(wàn)元,對(duì)不法分子形成巨大震懾。

“打擊欺詐騙保,真正站在維護(hù)人民群眾切身利益的角度,找問題、查隱患、出實(shí)招、防風(fēng)險(xiǎn),把維護(hù)醫(yī)保基金安全納入規(guī)范化、專業(yè)化、信息化、常態(tài)化軌道,構(gòu)筑起了一道堅(jiān)實(shí)的‘防火墻’,受到人民群眾一致支持擁護(hù),社會(huì)反響良好。”陳延愛說。（譚佃貴）（完）